お子様情報登録

基本情報発育状況

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お子さま氏名（*）

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呼び方（*）

性別（*）

男の子

女の子

生年月日（*）

年

月

日

現在の保育状況（*）

自宅で親が保育

ベビーシッター

保育施設

その他

兄弟（*）

兄

姉

弟

妹

なし

平熱（*）

℃

好きな遊び（*）

アレルギーの有無（*）

なし

あり：種類

妊娠・出生時の状況

妊娠出生時情報

妊娠期間

週

出生時の身長	出生時の体重
cm	g

出生時の頭囲

cm

身長（*）	体重（*）
cm	kg

健康状況

お子さまの体質（*）

該当なし

発疹やじんま疹が出やすい

かぶれやすい

下痢をしやすい

おう吐しやすい

熱が上がりやすい

脱臼しやすい

その他

ひきつけの有無（*）

なし

あり：詳細

大きな病気の経験はありますか？（*）

なし

あり：詳細

入院の経験はありますか？（*）

なし

あり：詳細

健診での指摘事項があればご記入ください

食事について

1人で食べられますか？（*）

はい

いいえ

食べ方（*）

スプーン

はし

手づかみ

コップは使えますか？（*）

はい

いいえ

現在の食べ物（*）

まだ食べていない

離乳食

初期

中期

後期

完了期

食べた食材

米

パン

パスタ

うどん

鶏肉

豚肉

牛肉

レバー

魚

野菜

イモ類

卵

豆腐

普通食

現在の飲み物（*）

麦茶

ほうじ茶

牛乳(飲用)

水

好きな食べ物

嫌いな食べ物

ミルクの量（1回あたり）

mL

食事について気になることがあればご記入ください

トイレについて

排尿状況（*）

自分でできる

手助けすればできる

できない

排便状況（*）

自分でできる

手助けすればできる

できない

おむつのサイズ（*）

なし

新生児

S

M

L

BIG

その他

お昼寝時間

～

寝付くまでの方法

おしゃぶり

タオルをもつ

指しゃぶり

おんぶ

抱っこ

小さなけがをした際のご連絡方法（*）

即時の電話連絡を希望

お迎え時の連絡を希望

かかりつけの病院名（*）

かかりつけの病院住所（*）

かかりつけの病院の連絡先（*）